Ecz. Zeynep Aksoy

Çocukluk çağında sıkça karşılaşılan sorunlardan biri de gece alt ıslatma, yani Enürezis Nokturna’dır. Beş yaş ve üzeri çocuklarda, çocuk tuvalet ihtiyacı için uyanmadığında ortaya çıkar. Enürezis nokturna ebeveyn için zorlayıcı bir durum olmasının yanında, çocuklar için de özsaygıyı zedeleyebilen bir stres unsurudur. Sıkça karşılaşılan bu durum, çocuk üroloji polikliniğine başvuruların % 40’ ını oluşturur ve 5 yaşını tamamlamış çocukların %15’inde bu problem görülmektedir.

Nokturnal enürezis, işeme sıklığında artış, gündüz inkontinansı (sızdırma), aciliyet ve ağrı gibi başka alt üriner sistem semptomu bulunmayan ve mesane disfonksiyonu olmayan çocuklarda görülür. Bu durum çocukta olgunlaşma gecikmesi, gece fazla idrar üretimi, uyku bozuklukları, küçük mesane kapasitesi ve detrüsör aşırı aktivitesinden kaynaklanabilir.

Tedaviye başlama yaşı ebeveynin bunu problem olarak algılamasına göre değişir. Aile bu durumu 7 yaşına kadar problem olarak algılamayabilir veya 4 yaşında problem olduğunu düşünerek hekime başvurabilir. Tedavide esas önemli olan, çocuğun tedavi sorumluluğunu üstlenecek kadar olgun olup olmadığını belirlemektir. Genellikle tedaviye 5 yaşından önce başlanmaz. Ebeveynler çocuktan daha çok tedaviye ilgi duyuyorsa ve çocuk tedavi programı için herhangi bir sorumluluk üstlenmek istemiyorsa veya üstlenemiyorsa, tedavi gözden geçirilmelidir. Tedaviye başlama kriteri tek başına yaş olmasa da, altı yaşından küçük çocuklarda genellikle eğitim ve motivasyon terapisi aha başarılıdır.

Tedavi öncesi değerlendirilirken ek değerlendirme veya tedavi gerektirecek bir problemin olup olmadığı tespit edilmelidir. Diabetes mellitus, uyku apnesi, kabızlık, mesane disfonksiyonu, diabetes insipidus, böbrek fonksiyon problemleri ve anotomik anomalilikler ekarte edilmesi gereken sorunlara örnek olarak verilebilir. Enürezis nokturnanın genel değerlendirmesi ise öykü, fiziki muayene ve idrar tahlilini içermektedir.

Enürezis tedavisinin hastaya özgü hedefleri şunlar olabilir;

• Islak gece sayısını azaltma
• Belirli durumlarda kuru kalma (yatıya kalma vs.)
• Enürezisin çocuk ve aile üzerindeki etkisini azaltma

Bu konuda eğitim ve tavsiyeler çok önemlidir.

• Öncelikle gece alt ıslatmada ne ebeveyn ne de çocuk kusurludur. Aile bunun bilincinde olmalı, bu problemin önüne geçmek için kesinlikle cezalandırma yöntemi kullanmamalıdır.
• Çocuk yatmadan önce de dahil olmak üzere günde dört-yedi kez tuvalete gitmiş olmalıdır.
• Çocuk akşam saatlerinde yüksek şeker ve kafein içeren içecekler tüketmemelidir.
• Akşam saatlerinde sıvı kısıtlaması çok önemlidir. Gün içinde alması gereken sıvı miktarının;
  • %40’ını sabah (07.00-12.00 arası)
  • %40’ını öğleden sonra (12.00-17.00 arası)
  • %20’sini ise akşam saatlerinde (17.00 ‘den sonra) alması gerekmektedir. Bu şekilde planlanmamış bir sıvı kısıtlamasının, çocuğun yetersiz sıvı alımına neden olabileceği unutulmamalıdır.

Gece alt ıslatma probleminde tedavi nasıl olmalıdır?

Tedavi motivasyon tedavisi ve aktif tedavi olmak üzere 2 basamaktan oluşur.

Motivasyon tedavisi hangi durumda uygulanır?

Aktif tedaviden önce başlanan motivasyon tedavisi 5 ve 7 yaş arası her gece alt ıslatması olmayan çocuklarda uygulanabilir. Çocuğun tedavi için sorumluluk almayı kabul etmesi çok önemlidir. İlerleme kaydının tutulması çocuğu motive edebilir. Çocuk, kuru kalkmasından yanında, kazandığı davranışlar neticesinde de ödüllendirilmelidir. (Uyumadan önce tuvalete gitmek, sıvı kısıtlamasına uymak vs.) Uzun kuruluk sürelerini ödüllendirilmesinde ödül, süreç sonunda verilir (örneğin, her kuru gece için bir takvimde bir etiket, art arda yedi kuru gece için bir kitap şeklinde ödüllendirilebilir). Tedavi 3-6 ay devam eder.

Aktif tedavi ne zaman başlanır?

• Üç-altı ay motivasyon tedavisinin başarılı olamadığı durumlarda,
• Çocuğun özsaygısının zedelendiği, çocuk ve aile için problem oluşturduğu durumlarda,
• Motivasyon tedavisinin sonuç vermeye başladığı ancak sürecin hızlandırılması gerektiği durumlarda (öfke kontrolünün kaybedildiği, özsaygının azaldığı veya hızlı sosyalleşmenin gerektiği) başlanabilir.

Aktif tedavide genellikle enürezis alarmı ve desmopressin kullanılmaktadır.

A. Enürezis Alarmları

Haftada ikiden fazla enürezisi olan ve kısa süreli iyileşmenin öncelikli olmadığı çocuklarda enürezis alarmları tercih edilebilir. Aile ve çocuğun yüksek motivasyonu ile beraber en az üç aylık bir tedavi süreci gerektirmektedir ve her gece kullanılmalıdır. Çocukta birden fazla enürezis (alt ıslatmanın)’in olduğu durumlarda alarma uyum azalır. Alarmların ciddi yan etkileri yoktur, çocuğu uyandırmada başarısızlık, alarm arızası, ciltte tahriş, diğer aile bireylerinin uykularının bölünmesi, alarm ile tedavinin olumsuz özellikleridir ve bu durumları tolere edemeyen hastaların bir kısmı (yaklaşık %30’u) tedaviyi bırakır.

Alarmla tedavide nüks oranı (hastalığın tekrarlama oranı) düşüktür.

B. Desmopressin

Desmopressin, daha az ebeveyn denetimi gerektirmesi, daha hızlı etki nedeniyle tercih edilmektedir. Ancak nüks oranı yüksektir. Yatmadan 60 dk önce alınması gerekmektedir. Gece idrar üretimini azaltan bu ilaç gece fazla idrar üretimi ve normal mesane kapasitesi olan çocuklarda işe yarar. En ciddi yan etki, akşam saatlerinde fazla sıvı alındığında ortaya çıkan dilüsyonel hiponatremidir. İlaç tedavisi 2 hafta içinde değerlendirilmeli, tedaviye yanıt varsa 3 ay tedaviye devam edilmelidir. Tedavi sonlandırılacağında dozun azaltılarak kesilmesi nüksü azaltmaktadır.

Bu yöntemlerle sonuç alınamayan hastalarda kullanılabilecek başka tedavi yöntemleri de literatürde mevcuttur.

Gece alt ıslatma ile beraber görülen uyum sorunları ve düşük benlik saygısı, tedavi sonrası iyileşme eğilimindedir.

Gece alt ıslatmasının görüldüğü durumlarda mutlaka uzman yardımına başvurularak problem çözülmeli, hem ailenin hem de çocuğun yıpranmasının önüne geçilmelidir.

Sağlıklı, mutlu günler dilerim.

Kaynaklar

1. Nevéus T, Fonseca E, Franco I, et al. Management and treatment of nocturnal enuresis-an updated standardization document from the International Children's Continence Society. J Pediatr Urol 2020; 16:10.
2. Neveus T, Eggert P, Evans J, et al. Evaluation of and treatment for monosymptomatic enuresis: a standardization document from the International Children's Continence Society. J Urol 2010; 183:441.
3. Dossche L, Walle JV, Van Herzeele C. The pathophysiology of monosymptomatic nocturnal enuresis with special emphasis on the circadian rhythm of renal physiology. Eur J Pediatr 2016; 175:747.
4. Jørgensen CS, Horsdal HT, Rajagopal VM, et al. Identification of genetic loci associated with nocturnal enuresis: a genome-wide association study. Lancet Child Adolesc Health 2021; 5:201.
5. Glazener CM, Evans JH. Desmopressin for nocturnal enuresis in children. Cochrane Database Syst Rev 2002; :CD002112.
6. Caldwell PH, Codarini M, Stewart F, et al. Alarm interventions for nocturnal enuresis in children. Cochrane Database Syst Rev 2020; 5:CD002911.

Ecz. Zeynep Aksoy

zeynepacaraksoy@gmail.com