Dr. Ecz. Dyt. Neda TANER

Şeker hastalığı ya da diyabet, pankreasın vücut için yeterli miktarda insülin üretememesi ya da ürettiği insülinin vücut tarafından etkili bir şekilde kullanılamaması sonucunda ortaya çıkan yüksek kan şekeri nedeniyle gelişen hastalıktır. Diyabet, insülin sekresyonundaki, insülin etkisindeki veya her ikisindeki kusurlardan kaynaklanan kronik hiperglisemik bir durum ile karakterize edilen bir grup metabolik bozukluktur.

Tip 1 diyabet, pankreasın adacık hücrelerinin proteinlerine karşı bir otoimmün reaksiyonun sonucudur, vücudun doğal olarak insülin üretimi azalır. Tip 2 diyabet ise bozulmuş insülin sekresyonu, insülin direnci ile ilgili genetik faktörlerin ve obezite, aşırı yeme, yetersiz beslenme gibi çevresel faktörlerin bir kombinasyonundan kaynaklanır; vücut insülinin etkisine karşı direnç geliştirir. Bu iki durumun sonucunda kan şekerinin yükselmesi (hiperglisemi) durumu gerçekleşir.

Diyabet (Şeker Hastalığı) Belirtileri

Hem Tip 1 diyabet hem de Tip 2 diyabet aynı uyarı işaretlerinden bazılarını paylaşırlar. Bunların arasında başta normal öğünlerin tüketilmesine rağmen hissedilen açlık ve yorgunluk gelir.

Hücrelerin glikoz almak için ihtiyaç duyduğu insülin vücut tarafından yeterli oranda üretilmezse veya hücreler vücudun ürettiği insüline karşı direnirse, glikoz alamayacağı için enerji kazanamaz. Bu da kişiyi normalden daha aç ve yorgun hissettirir.

Aşırı miktarda idrar üretimi de diyabetin akut belirtilerinin başında gelir. Bu durum hiperglisemiden kaynaklanır.  Aşırı idrar üretimini dengeleme çabasının bir sonucu ve diyabetin bir başka belirtisi de susama ve günlük sıvı tüketimi ihtiyacının artmasıdır.

Vücut var olan sıvıları idrar ile uzaklaştırdığından, kalan faaliyetleri için çok daha az su ayırabilir. Buna bağlı olarak ağız kuruluğu ve kuru kalan ciltte kaşıntı hissedilir. 

Vücuttaki sıvı dengelerindeki değişiklik, göz lenslerinin şişmesine neden olabilir. Şekli değişen lensler ise doğru odaklanmakta güçlük çekecek ve bulanık görmeye neden olacaktır.

Açıklanamayan ve planlanmayan kilo kayıpları ile kesik ve yaraların iyileşme süresinin normalden daha fazla olması da şeker hastalığının genel belirtileri arasındadır. 

Diyabet Tedavisi                                              

Diyabet tedavisinde amaç kan şekeri ayarını sağlamaktır. Bu ayarın sağlanması komplikasyonların gelişimini önlemek veya gelişmiş komplikasyonların seyrini yavaşlatmak için son derece önemlidir.

İyi bir diyabet kontrolü, kan şekeri seviyenizi mümkün olduğunca normale en yakın tutmak anlamına gelir. Bu durum, aşağıdakilerin yapılmasıyla sağlanabilir.

Sağlıklı Beslenme: Yenilen besinlerin özellikle karbonhidrat içeren besinlerin vücudun ihtiyacından fazla tüketilmesi kan şekeri seviyelerini yükseltir. Kan şekeri kontrolünün sağlanmasında diyabetli bireye özgü beslenme tedavisinin verilmesi önemlidir.

Diyabetli kişilerle diğer kişilerin besinlere olan gereksinimi aynıdır. Her insanın enerji, karbonhdirat, protein, yağ, lif, vitamin, mineral gereksinimi vardır. Bir kişide diyabetin olması bu gereksinimlerden birini veya birkaçını azaltması veya arttırması anlamına gelmez.

Egzersiz: Egzersiz, vücudunuzun glikozu etkili bir şekilde kullanmasını ve kan şekeri kontrolünü sağlar. Ayrıca, şişman Tip 2 diyabetli kişilerin kilo kaybetmesine yardımcı olur.

İlaç/ İnsülin: İnsülin, besinlerle kana geçen şekerin vücut tarafından kullanılmasını sağlayan ve böylece kan şekeri yükselmelerini önleyen bir hormondur. Tip 1 diyabetli kişilerin yaşamak için insüline gereksinimi vardır. İnsülin bağımlılık, alışkanlık yapacak bir madde değildir. İnsülin yaşam için elzemdir. Vücut insülin yapmıyor ise dışardan enjeksiyon yolu ile vücuttaki eksikliği yerine koymak gerekir. Tip 2 diyabetli kişilerin kan şekerinin ayarını sağlamak için ağızdan alınan ilaçlara veya insüline gereksinimleri olabilir.

İlaç Tedavisi                                                                    

·Biguanidler

Metformin

Metformin, biguanid sınıfına aittir ve tıbbi rehberlerde Tip 2 diyabet tedavisinde kalp damar hastalıkları (kardiyovaksüler hastalıklar) için artmış bir risk yoksa, 1. tercih ilaç olarak önerilmektedir. İnsülin salgılanması metforminden etkilenmez, bu nedenle metformin tek başına kullanıldığında düşük kan şekeri (hipoglisemi) riski bulunmaz. Diğer tüm antidiyabetik ilaçlarla ve insülin ile bir arada kullanılabilir.

·Alfa-glukozidaz inhibitörleri

Akarboz ve Miglitol

Alfa-glukozidaz inhibitörleri yiyeceklerle birlikte alınır ve bağırsakta kanbonhidratları küçük şeker bileşenlerine (basit şeker) parçalamaktan sorumlu enzimleri engelleyerek karbonhidratların parçalanmasını geciktirir. Şekerin (glukoz) kana emilimi yavaşlar ve bu da özellikle yemek sonrası kan şekeri seviyelerinin (tokluk hiperglisemisi) düşmesine neden olur. Alfa-glukozidaz inhibitörleri, kan şekeri üzerinde yalnızca sınırlı bir etkiye sahiptir ve günümüzde diyabet tedavisinde nadiren kullanılmaktadır.

·Glitazonlar / Tiazolidindionlar

Pioglitazon

Pioglitazon gibi glitazonlar veya tiazolidindionlar da metformine benzer bir etkiye sahiptirler ve yağ dokusu hücrelerinin, iskelet kaslarının ve karaciğerin insülin duyarlılığını artırarak açlık kan şekerini ve yemeklerden sonraki kan şekerini iyileştirir.

·Sülfoniüreler

Glibenklamid, Glimepirid, Gliklazid ve Gliquidon

Sülfoniüreler, pankreasın insülin salgılamasını uyarırlar. Bu, mevcut kan şekeri seviyesinden bağımsız olarak gerçekleştiğinden, düşük kan şekeri daha kolay ortaya çıkabilir. Çok sayıda başka ilacın (örneğin, aspirin, diğer ağrı kesiciler ve pıhtılaşmayı azaltıcı ilaçlar) karşılıklı etkileşimiyle kan şekeri düşüşü daha da şiddetlenebilir.

·Glinidler

Repaglinidler ve Nateglinidler

Sülfonilürelere benzer şekilde, glinidler de mevcut kan şekeri seviyesinden bağımsız olarak pankreasın insülin üretimini ve salınımını arttırır. Sülfonilürelerin aksine, bu ilaçların etkileri hızlı bir şekilde ortaya çıkar ve kısa bir süre devam eder. Düşük kan şekeri riski hala olmasına rağmen oldukça düşüktür.

·DPP-4 inhibitörleri (gliptinler)

Saksagliptin, Sitagliptin, Vildagliptin ve Linagliptin

DPP-4 (dipeptidil peptidaz-4) inhibitörlerinin kullanılmasıyla, kandaki DPP-4 enzimi engellenir. Bu enzim, insülin salınımı üzerinde olumlu bir etkisi olan kandaki bazı bağırsak hormonlarını yavaşlatır. Sonuç olarak, kan şekeri seviyesi yemeklerden sonra düşer, ancak aç karnınayken düşmez.

·SGLT-2 inhibitörleri (gliflozinler)

Dapagliflozin, Empagliflozin, Ertugliflozin ve Canagliflozin

SGLT-2 (Sodyum-Glukoz ko-transportör-2) inhibitörleri (gliflozinler) kan şekeri seviyesini böbreklerde SGLT-2 enzimini bloke ederek düşürür. Bu enzim olmadığında daha az şeker ( glukoz) böbreklerden kana geri iletilir ve daha fazla glukoz böbreklerden idrarla atılır. Kan şekeri seviyesi düşer.

·GLP-1 reseptör agonistleri (glutidler)

Dulaglutid, Eksenatid, Liraglutid, Semaglutif, Liksisenatif ve Albiglutid

GLP-1 kısaltması, bağırsak hormonlarından biri olan “Glukagon benzeri Peptit-1” anlamına gelir. GLP-1, gıda alımına bir reaksiyon olarak salgılanır ve şeker metabolizmasının kontrolünde rol oynar: İnsülinin pankreastan salınmasını teşvik eder ve aynı zamanda bir insülin “karşıtı” olan glukagon hormonunu engeller.

**Tip 2 DM tedavisi çoğunlukla kombine ilaç kullanımını kapsar. Yandaş hastalıkların da özellikle hiperlipidemi, hipertansiyon gibi, bu hasta grubunda sıklıkla görülmesiyle birlikte kullanılan ilaç sayısı da artmaktadır. Bu nedenle ilaç-ilaç etkileşimleri gözden kaçmamalıdır.

Tip 2 DM tedavisinde önemli yeri olan metformin karaciğerde metabolize olmadığı ve plazma proteinlerine bağlanmadığı için ilaç etkileşimlerinden etkilenmez.

Sülfonilüre kullanan tip 2 diyabetlilerde CYP2C9 enziminin bazı ilaçlar tarafından inhibe edilmesiyle ilaç-ilaç etkileşimi görülme oranı %20 olarak bildirilmiştir. Bu etkileşimlerin de %75’ten fazlasının trimetoprim, metronidazol (antibiyotik) ve flukonazol (mantar ilacı) ile olduğu bilinmektedir.

Antibakteriyel tedavi için kullanılan rifampisin CYP3A4 enzimini indükleyerek plazma repaglinid düzeyinin azalmasına neden olur. Azalan ilaç konsantrasyonu sonucu hiperglisemi görülme riski de artar.

**Diyabet tedavisinde kullanılan ilaçlar, kısa ve uzun vadede kandaki glukoz düzeyinin kontrol altında tutulması yönünden önem taşırlar. Günümüzde birçok çeşidi olan bu ilaçların bazı yan etkileri olduğu gibi, bazı ilaçlarla birlikte alınmaları durumunda dikkat gereklidir. Hastaların bu konularda bilgilendirilmeleri, uzun vadede ilaç uyumunu arttırmaktadır.

• Biguanid Grubu (Metformin)

Bu grupta güncel kullanımda sadece metformin olup insülin direnci ve Tip 2 diyabette en sık kullanılan ilaçtır. Karaciğerde kan şekeri üretimini azaltarak kan şekeri düzeyini kontrol eder.

Yan Etkileri: En yaygın yan etkileri bulantı, karın ağrısı-şişkinlik ve ishal olup ilk birkaç haftadan sonra zamanla azalır. Bu yan etkileri azaltmak için ilacın yemekle beraber alımı da önerilir. B₁₂ vitamini eksikliği de bu ilacın yan etkilerinden biridir. Nadir görülen ancak ciddi yan etkilerinden biri ise kanda laktik asit düzeyinin yükselmesidir (laktik asidoz). Aşırı halsizlik, kas ağrısı, ani gelişen bulantı hissi, nefes almakta zorluk gibi belirtiler ortaya çıktığında laktik asidozdan şüphe edilmeli ve takip eden hekime danışılmalıdır.

Birlikte kullanımı durumunda dikkat edilmesi gereken ilaçlar: Amilorid, simetidin, bazı aritmik ilaçlar (digoksin, prokainamid, kinidin), pirimetamin, kinin, bazı antibiyotikler (sefaleksin, trimetoprim, vankomisin), bazı anti-kolinerjik ilaçlar (oksibutinin, disiklomin)

• Sülfonilüre Grubu (Glipizid, Glimeprid, Gliburid

Bu ilaçlar, pankreastan insülin salgısını arttırarak kan şekerini düzenler.

Yan Etkileri: En sık görülen yan etki kan şekeri düşüklüğü olup terleme, titreme, baş dönmesi gibi belirtilerle kendini gösterir.

Birlikte kullanımı durumunda dikkat edilmesi gereken ilaçlar: Bazı mantar ilaçları (flukonazol, ketokonazol), bazı antibiyotikler (siprofloksasin, klaritromisin, izoniazid, rifampin), sulfasalazin, bazı kolesterol düşürücü ilaçlar (klofibrat, gemfibrozil), trisiklik antidepresanlar, probenesid, bazı tansiyon düşürücü ilaçlar (ACE inhibitörler, bosentan, beta blokerler, kalsiyum kanal blokerleri, tiazid diüretikler), oral kontraseptifler, tiroid ilaçları, kortikosteroidler

• Meglitinid Grubu (Nateglinid, Repaglinid)

Pankreastan insülin salgısını arttırarak kan şekerini düşüren bu ilaç grubu, sülfonilürelerden daha kısa etkilidir.

Yan Etkileri: En sık görülen yan etkisi kan şekeri düşüklüğüdür, ancak sülfonilüre grubuna göre daha az görülür. Ayrıca bu grup ilaçların kullanımı sırasında vücut ağırlığında artış da görülebilir.

Birlikte kullanımı durumunda dikkat edilmesi gereken ilaçlar: Bazı mantar ilaçları (flukonazol, ketokonazol), bazı antibiyotikler (izoniazid, rifampin), nikotinik asit, fenitoin, probenesid, non-steroid anti-inflamatuar ilaçlar, bazı tansiyon düşürücü ilaçlar (beta blokerler, kalsiyum kanal blokerleri, tiazid diüretikler), oral kontraseptifler, tiroid ilaçları, kortikosteroidler

• Tiazolidindion Grubu (Pioglitazon, Rosiglitazon)

Bu grup ilaçlar, insülin direncini azaltarak dokularda insülin etkinliğini arttırır.

Yan Etkileri: Sık görülen yan etkileri arasında vücutta su tutulumunda artış ve ödem, vücut ağırlığında artış, LDL düzeyinde yükselme bulunur. Diğer yan etkileri ise kemik kırıkları ve kalp yetmezliğidir. Ayrıca kadınlarda mesane kanseri riskinde artış ile ilişkilendirilmiştir.

Birlikte kullanımı durumunda dikkat edilmesi gereken ilaçlar: Fluvoksamin, gemfibrozil, ketokonazol, rifampisin, trimetoprin, nitratlar, sulfonilüreler, non-steroid anti-inflamatuar ilaçlar

• Alfa-glukozidaz İnhibitörleri (Akarboz, Miglitol)

Bu grup ilaçlar karbonhidratların sindirimini azaltarak kan şekeri düzeyini kontrol eder. İlaçların yemeğe başlarken alınması önerilir.

Yan Etkileri: En sık görülen yan etkileri karın ağrısı, şişkinlik ve ishaldir. Ayrıca karaciğer enzimlerinde de yükselmeye yol açabilir.

Birlikte kullanımı durumunda dikkat edilmesi gereken ilaçlar: Sindirim enzimleri, aktif kömür içeren takviyeler, digoksin, varfarin

• DPP-4 İnhibitörleri (Alogliptin, Linagliptin)

Bu grup ilaçlar hem öğün sonrası insülin salgısını arttırarak, hem de şeker üretimini azaltarak kan şekerini düzenler.

Yan Etkileri: En sık yan etkileri bulantı-kusma, karın ağrısı, şişkinlik, ishal, burun tıkanıklığı, boğaz ağrısıdır. En ciddi yan etki ise pankreatittir.

Yeni kuşak ilaçlardan DPP-4 inhibitörlerinin bildirilmiş ilaç etkileşimi oldukça azdır.

Birlikte kullanımı durumunda dikkat edilmesi gereken ilaçlar: Ketokonazol, diltiazem, klaritromisin, rifampin, ritonavir, atazanavir, ACE inhibitörleri (kaptopril, enalapril, perindopril, vb)

• SGLT2 İnhibitörleri (Kanagliflozin, Dapagliflozin, Empagliflozin, Ertugliflozin)

Bu grup ilaçlar, böbreklerden glukoz geri emilimini azaltarak kan şekerini kontrol eder. Diyabetlilerde kalp yetmezliği nedeniyle hastaneye yatışı azalttığı gösterilmiştir.

Yan Etkileri: En sık yan etkileri kan şekeri düşüklüğü ve idrar yolu enfeksiyonlarında artıştır.

Birlikte kullanımı durumunda dikkat edilmesi gereken ilaçlar: Rifampin, digoksin

KAYNAKLAR

• Clinical Practice Guideline for Diagnosis, Treatment and Follow-up of Diabetes Mellitus and Its Complications - 2019 English Version of the 12th Edition
• Marso, S. P. et al.: Liraglutide and Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes. In: N Engl J Med, 2016, 375: 311-322
• Pfeiffer, A. F. H. et al.: The Treatment of Type 2 Diabetes. In: Dtsch Arztebl Int, 2014, 111: 69-82
• Xu, T. et al.: Effects of Metformin on Metabolite Profiles and LDL Cholesterol in Patients with Type 2 Diabetes. In: Diabetes Care, 2015, 38: 1858-1867
• Scheen AJ. Drug interactions of clinical importance with antihyperglycaemic agents: an update. Drug Saf 2005; 28: 601-31.
• Drzewoski J, Kopff B. Clinically important effects of oral antidiabetic drug interactions. [Article in Polish] Pol Mer- kur Lekarski 2000; 9: 605-7.

Dr. Ecz. Dyt. Neda TANER

neda.taner@gmail.com