Testosteron, erkeklerde sekonder seks karakterlerinin ortaya çıkmasından, anabolik özellikleriyle kas, kemik, eritropoez, immün sistem ve metabolik olayların düzenlenmesine kadar pek çok olayda rol oynar. Tüm bunların yanı sıra cinsel arzu üzerindeki etkisi oldukça büyüktür.

Menopoz dönemi denildiğinde hemen hemen herkesin bu döneme ilişkin az çok fikri olmasına rağmen erkeklerin yaşadığı menopoz benzeri geçiş dönemi ile ilgili çok az insan bilgi sahibidir. Andropoz olarak adlandırılan bu dönem, bir hastalık olmamakla birlikte kadınlarda menopoz döneminde meydana gelenlerle benzer özellikte semptomlarla ilişkilidir.

Yaşın ilerlemesiyle birlikte ortaya çıkan son derece normal bir süreçtir. Kadınlardaki menopoz dönemine benzer semptomlar göstermesine rağmen bazı büyük farklılıklar da göze çarpar. Andropoz dönemindeki erkeklerde testosteron düzeyinde azalma daha uzun bir süreç içinde gerçekleşirken kadınlarda östrojen ve progesteron düzeylerinde hızlı bir düşüş gözlenir. Erkeklerde üreme yeteneği tamamen ortadan kalkmamaktadır, oysa kadınlarda üreme işlevi tamamen sonlanmaktadır.

Erkeklerde andropoz döneminin başlangıç yaşı için net bir şey söylenememekle birlikte 40 yaşından sonra hormonlardaki azalmaya bağlı olarak andropoz dönemiyle ilişkili semptomların kendini göstermeye başladığı düşünülmektedir.

Testosteron takviyesi gerektiren sınır kesin olarak bilinmemesine rağmen serum total testosteron düzeyinin 12 nmol/L (350 ng/dL) olduğu durumlarda herhangi bir replasman tedavisine gerek duyulmadığı açıktır. 8 nmol/L (230 ng/dL)’nin altına düştüğü durumlarda ise bireyler artık hormonal takviyeye ihtiyaç duyacaktır. Bu genellemeye rağmen kimi bireyler 400 ng/dL üzerindeki serum testorsteron düzeylerinde bile andoropoz semptomlarından muzdarip olabilirken kimi bireyler 350 ng/dL altında herhangi bir semptomdan şikâyet etmemektedir.

Kabullere dayanarak, 50 yaştan sonra her bir yıl için yaklaşık %1 oranında testosteron kaybı gerçekleştiği söylenebilir. Böylelikle 60’lı yaşların üzerine çıkıldığında erkeklerin testosteron düzeyleri %20’ye yakın bir oranda azalmış olacaktır.

Testosteron seviyesinde yaşla birlikte azalma beklenen bir durum olmakla birlikte andropoz dönemine giriş yalnızca testosteron seviyeleriyle ilişkili değildir. Diğer faktörlerin başında elbette beslenme alışkanlıkları gelmektedir. Obez hastalarda muhtemelen var olan hiperglisemi ve insülin direnci total testosteron düzeylerinin düşmesine yol açar. Vejetaryen beslenme de benzer şekilde serum testosteron düzeylerindeki azalmayla ilişkilidir. Andropozun beslenmeyle ilişkisi menopozun beslenmeyle ilişkisine oldukça benzerdir. Sigara kullanan erkeklerde testosteron düzeyleri ciddi anlamda olumsuz etkilenirken, sık sık alkol tüketenlerde de durum bundan farklı değildir.

Stresli yaşam tarzı ve depresyonun tıpkı menopozdaki gibi andropoz yaşını geri çektiği tartışmasız bir gerçektir. Diyabet, romatoid artrit, kronik karaciğer yetmezliği, kronik böbrek yetmezliği, akciğer hastalıkları, malign hastalıklar ve vasküler skleroz hastalıkları da hipogonazdizmle ilişkilendirilmiştir. Hastalıkların yanı sıra orta ve ileri yaş grubunda oldukça sık kullanılan antihipertansifler, hipnotik-sedatifler, nöroleptikler ve kortikosteroidler testosteron düzeylerindeki düşüşü artırıyor gibi görünmektedir.

Andropozla ilişkili hipogonadizm bulgularından en sık karşımıza çıkanlar pubik kıllanmada azalma, testislerde yumuşama ve küçülmedir.

Andropozla ilişkili en yaygın semptomlar ise;

• Cinsel arzuda azalma
• Ereksiyon kalitesinde azalma
• Erektil disfonksiyon
• Koltukaltı ve pubik bölge başta olmak üzere vücut kıllarında azalma, saç kaybı
• Kemik mineral yoğunluğunda azalma ve buna bağlı osteoporoz
• Prostat hipertrofisi
• Üriner sistem sorunları
• Sinirlilik, yorgunluk, depresif ruh hali
• Entelektüel kapasitede azalma, konsantrasyon yeteneğinin azalması, unutkanlık
• Kilo kaybı, kas miktarı ve gücünde kayıp
• Karın bölgesinde yağlanma
• Serum lipid profilinde bozulma
• İnsülin düzeylerinde artış
• Kan basıncı artışı
• Koroner arterlerde ve miyokardda işlev bozuklukları, kalp krizi riskinde artış olarak sıralanabilir.

Özellikle cinsel yaşamda kalite kaybı önemli bir sorundur. Erkekler aslında şanslı sayılırlar çünkü kadınlar kadar belirgin bir cinsel işlev kaybı yaşamazlar. Karşılaştıkları sorunlar tedavi edilebilir ve geri çevrilebilir niteliktedir. Andropoz döneminde testosteron düzeylerindeki azalmaya bağlı olarak ortaya çıkan ereksiyon kalitesindeki azalma, erkeklerde cinsel güçlerini kaybedeceklerine dair endişe ve korku hali oluşturur, birey üzerindeki bu baskı hissi sekonder erektil disfonksiyona yol açar ve böylelikle sorun kısır döngüye girer.

Andropoz döneminde ereksiyon için gereken süre gençlere kıyasla 2 ila 3 kat daha uzundur, ejekülasyon sırasında kontraksiyonların şiddeti azalır ve iki ejekülasyon arasındaki süre 12-24 saate kadar uzayabilir; ereksiyon için cinsel arzu yeterli gelmeyebilir ve ek uyaranlara ihtiyaç hissedilebilir; tüm bu belirtiler normal karşılanmalıdır.

Cinsel yaşamı etkileyen endokrinal değişikliklerin ötesinde artan yaşla beraber ortaya çıkan komorbiditeler de cinsel işlev kaybı için dikkate alınması gereken faktörlerdir. Cinsel yaşamı kısıtlanmış erkekler özellikle psikolojik semptomlar, uyku bozuklukları, sıcak basması gibi belirtiler göstermeye daha meyillidir. Unutulmamalıdır ki andropoz döneminde cinsel yaşamın sekteye uğramasında en büyük etken partner yokluğudur.  Tüm bu belirti ve bulguları azaltmaya yönelik tedaviler günümüzde mevcuttur. Önemli olan birey için doğru ve uygun tedaviyi belirlemek ve tedavi uyuncunun sağlanmasıdır.

Yaşlılarda rutin bir hormonal inceleme yapılıp yapılmaması gerektiği konusu hala tartışmalıdır. Fizik muayenede hipogonadizm bulgusu olan ve risk grubunda olduğu düşünülen erkeklerde testosteron düzeylerine bakılırken dikkate alınması gereken birkaç husus vardır; aktif testosteron miktarının sonuçlara doğru bir şekilde yansıyabilmesi ve muhtemel bir biyolojik ritim bozukluğundan etkilenmemesi için ölçüm sabah yapılmalıdır. Testosteron düzeyi düşük olarak saptanmışsa tekrar bir ölçüm yapılmalı ve LH, FSH, prolaktin düzeylerine bakılması da ölçüme dahil edilmelidir. Özellikle şişman hastalarda seks hormon bağlayıcı globülin (SHBG) düzeyleri de değerlendirilmelidir.

65 yaş üstü erkeklerin neredeyse yarısında serum testosteron düzeylerinde belirgin bir düşüş gerçekleşmekte ve hormon replasman tedavisini gerekli kılacak semptomlar meydana gelmektedir.

HORMON REPLASMAN TEDAVİSİ

Andropoz dönemindeki bir erkekte hormonal tedavi uygulaması planlanıyorsa öncesinde oldukça kapsamlı bir değerlendirme yapılmalıdır. Tedavide amaç sağlıklı bir bireyde sirkadyen ritme uygun bir testosteron düzeyi elde etmektir. Sabah 08.00 ila 12.00 arasında serumda 400-700 ng/dL düzeyleri sağlanabilmeli, günlük salınım ritmi oluşturabilmeli, DHT/testosteron/ ve östradiol/testosteron oranları normal şartları sağlamalıdır. 

Bireyler aşağıda belirtilenler yönünden incelemeye tabi tutulmalıdır;

• Uyku apnesi
• Konjestif kalp yetmezliği
• Alt idrar yolu semptomları (idrar tutma, işeme ve sonrasında meydana gelen anormallikler)
• Prostat karsinomu
• Dijital prostat muayenesi dahil fizik muayene
• Hematokrit ve prostata özgü antijen (PSA) dahil laboratuvar testleri

Hormon replasman tedavisinin kontrendike olduğu durumlar ise şu şekilde sıralanabilir;

• Prostat kanseri
• PSA’nın 4 ng/mL üzerinde olması
• Prostat kanseri riski yüksek erkeklerde PSA’nın 3 ng/mL üzerinde olması
• Ürolojik değerlendirme olmaksızın prostat nodülü
• Alt idrar yolunda ciddi semptomlar (Uluslararası Prostat Semptom Skoru [IPSS]> 19)
• Hematokritte %50'den fazla artış
• Kontrolsüz konjestif kalp yetmezliği
• Önceki altı ayda iskemik kalp hastalığı öyküsü
• Tedavi edilmemiş şiddetli obstrüktif uyku apnesi

Çocuk sahibi olmayı düşünen erkekler hormon replasman tedavisi almamalıdır.

HORMON REPLASMAN TEDAVİSİNDE KULLANILAN PREPARATLAR

Oral Preparatlar

Absorbsiyon ve biyoyararlanımları oldukça zayıftır. Karaciğerden ilk geçiş etkisi nedeniyle meydana gelen etki kaybını tolere edebilmek için yüksek dozlarda kullanılması gerekir. Serum testosteron düzeyi çok değişkenlik gösterir ve izlemi zordur, günlük ritme uymaz.  Floksimesteron ve metil-testosteron yüksek hepatotokisisteleri ve HDL düşürücü etkileri nedeniyle tercih edilmemelidir. Yan tesir açısından en güvenli ajan testosteron unndecanoat’tır. Karaciğerde ilk geçiş etkisine uğramaz. 2x40 mg/gün veya 2x80 mg/gün’lük dozlar serum testosteronu normal düzeylere getirmek için yeterlidir. Dozu uyarlamak için uygulanmasının ardından üç ila beş saat sonra serum testosteron seviyeleri izlenmelidir.

Mukoadeziv Bukkal Tabletler

Emilim oldukça hızlıdır. Bu nedenle ilk birkaç saatte fizyolojik konsantrasyonların üzerine çıkar ve ardından önemli ölçüde düşerek normalin altına iner. Dört saat içinde normal serum testosteron düzeyini geri yükler ve hastalarda iki ila üç gün içinde kararlı durum konsantrasyonları sağlanmış olur. Sabah dozundan hemen önce serum testosteron düzeyleri ölçülmelidir. Her on iki saatte 1 kez uygulanmalıdır ve başlangıç pozolojisi 60 mg/gündür. Genel olarak kabul gören formülasyonlardır ancak diş eti tahrişi ve tat değişiklikleri bireylerde şikayetlere neden olabilir.

Transdermal Yamalar

Sirkadyen ritme daha çok uyarlar ve kararlı durum konsantrasyonları daha başarılı şekilde elde edilir fakat pahalıdırlar. Serum testosteron düzeyleri uygulamadan 4 ila 8 saat sonra zirve yapar ve 24 saat içinde kademeli olarak azalır. Skrotal ve skrotal olmayan şeklinde iki tür yama vardır. Her iki yama da akşam uygulanmalı ve 24 saat bırakılmalıdır. Serum testosteron düzeyleri uygulamadan 3 ila 12 saat sonra ölçülmelidir. Kan düzeylerini tahmin etmek kolay değildir, özellikle skrotal yamalar normalin çok üzerinde düzeylere yol açabilir. Skrotal olmayan yamalarda ise daha normal düzeyler elde edilmektedir. Kullanımının kolay olması bir avantajdır. Skrotal olmayan yamalar daha sık cilt reaksiyonlarına yol açar ve uygulama bölgesi en az haftada bir kez değiştirilmelidir.

Transdermal Jel

Transdermal jeller serum testosteron düzeylerini verimli ve hızlı bir şekilde artırır. Omuzlar ve üst kolların sağlam, temiz ve kuru bir bölgesine, tercihen sabahları olmak üzere her gün aynı saatte uygulanmalıdır. Deri, testosteronu sistemik dolaşıma yavaş yavaş salan bir rezervuar görevi gördüğü için günde tek bir uygulama yeterli olacaktır. Jeller genellikle iyi tolere edilir ve yamalardan daha az cilt reaksiyonlarına neden olur.  İlk uygulama dozu 50 mg testosteron içeren günlük 5 g jeldir. Serum testosteron düzeyleri 3 ila 4 gün gibi kısa bir sürede kararlı konsantrasyonlara ulaşır ve sonra oldukça sabit kalır. Jel uygulamasından hemen önce sabah testosteron seviyeleri kontrol edilmelidir ve gerekirse dozaj günde maksimum 10 g'a (100 mg testosteron) yükseltilebilir.

Deri Altı Pelletler

Deri altına implante edilen 3 adet 200 mg veya 6 adet 100 mg pellet yaklaşık 6 ay boyunca normal testosteron düzeyleri sağlar. 6 aylık sürenin sonunda testosteron seviyeleri ölçülmelidir.  Bu tür bir terapi, cilt kesisi gerektirdiğinden nadiren kullanılır. Enfeksiyon riski, yara izi ve çıkıntı oluşturması dezavantajlarıdır.

Uzun Etkili IM Testosteron Esterleri

T enantat, cypionate ve undekanoat bu yolla uygulanan uzun etki süreli esterlerdir. T undekanoat, 8 ila 12 haftaya kadar uzun süreli bir etkiye izin verir ve oldukça kararlı düzeyler sağlar. Normal dozaj, her 12 haftada bir 1000 mg T undekanoattır. İlk enjeksiyondan 12 hafta sonra ölçülen testosteron düzeylerine göre, sonraki enjeksiyonlar arasındaki zaman aralığı ayarlanmalıdır, aralık genellikle 10 ila 14 hafta arasında değişir. Yüksek ilk geçiş etkisi ve hepatotoksisite bu formda ciddi bir sorun teşkil eder. Tedaviye haftada bir 75 ila 100 mg T enantat ya da cypionate ile veya her 2-3 haftada bir 150 mg ila 200 mg IM enjeksiyonlarıyla başlanmalıdır. Testosteron düzeyleri enjeksiyonların ortasında kontrol edilmeli ve 400 ila 700 ng/dl (14,1–24,5 nmol / l) aralığı sağlanmalıdır.  Pozoloji ve enjeksiyonlar arasındaki zaman aralıkları buna göre uyarlanmalıdır.

En­jeksiyonu takiben ilk 72 saat kandaki kon­santrasyon normalin çok üzerindedir. Birinci hafta sonunda ise hızla düşerek, normal sınırların altına iner. Bireylerde bu testosteron düzeylerindeki dalgalanmalar psikolojik du­rumda değişikliklere yol açabilir. Sirkadyen ritme ve günlük salım ritmine uymamaları dezavantajlarıdır. Enjeksiyon bölgesinde ağrıya ve enjeksiyondan hemen sonra öksürüğe neden olabilirler.

Uzun Etkili Enjaktabl Preparatlar

Sirkadyen ritme ve günlük salım ritmine uymayan preparatlardır. En büyük dezavantajı ise uzun etkili preparatlar olmaları sebebiyle olası bir yan etkiyle karşılaşıldığında kısa süre içinde müdahale etmeyi mümkün kılmamamalarıdır.

TEDAVİNİN KOMPLİKASYONLARI

Kardiyovasküler risk, prostat kanseri, polisitemi ve uyku apnesinin kötüleşmesine yönelik çeşitli endişeler mevcuttur.  Kaygı duyulan diğer komplikasyonlar; akne, ciltte yağlanma, meme hassasiyeti, jinekomasti, testis boyutunda küçülme ve infertilitedir.

Polisitemi

Polisitemi için ana risk faktörü ileri yaştır. IM preparatlarda veya yüksek hematokrit ile ilişkili durumları olan bireylerde daha sık görülür. Doza bağlı bir şekilde risk artar.  Hematokrit, ilk 18 ay için 6 ayda bir ölçülmelidir, daha sonra yıllık olarak kontrol edilebilir.  %52 ila %55'i geçerse, %50'nin altındaki değerlere dönene kadar doz azaltılmalı ya da tedavi kesilmelidir.

Prostat Kanseri

Yaşlı hastalarda yüksek testosteron düzeylerinin daha yüksek prostat kanseri riski ile ilişkili olduğu düşünülmekle beraber kanıtlanmış değildir. Zamanında taramalarla riskin önüne geçilebilir. 1 ng/dL'lik yıllık PSA artışı prostat biyopsisi gerektirir. Yıllık 0,7 ila 0,9 ng/dl artışlar gözlenirse, PSA değerleri her 3 ila 6 ayda bir takip edilmelidir.

Kardiyovasküler Risk

Testosteron replasman tedavisi kapsamındaki hastalarda bir miktar risk artışı gözlenmiştir.  Yakın zamanda iskemik kardiyovasküler olaylar yaşamış veya kontrolsüz konjestif kalp yetmezliği hastaları hormon replasman tedavisi almamalıdır.

TEDAVİNİN İZLENMESİ

Tedaviye başladıktan sonra ilk yıl için 3 ila 6 ayda bir semptomların, yan etkilerin ve uyuncun değerlendirmesi gerekir. İlk yılın ardından senede bir kez kontrol makuldür. Her görüşmede prostat ve kardiyovasküler hastalıklar yönünden titiz bir inceleme yapılmalıdır. Karaciğer fonksiyon testleri mutlaka değerlendirilmelidir. Bugün için elimizdeki kanıtlara dayanarak hormon replasman tedavisinin yaşam kalitesi üzerinde olumlu etkiler gösterdiğini söylemek mümkündür.

Dr. Ecz. Dyt. Neda TANER