Diş Sağlığı

Diş çürükleri, her ülkenin başta gelen halk sağlığı problemlerinden biridir. Diş çürüğünün temelinde kalıtımsal, çevresel etkenler, tükürük yapısı, diş sağlığına önem verilmemesi gibi nedenler yatar.

Günümüzde başlangıç halindeki çürük lezyonlarının girişimsel işlemler yerine koruyucu uygulamalar ile kontrol altına alınması bir tedavi biçimi olarak tercih edilmektedir. Bu koruyucu uygulamalar için kullanılan ajanlardan en önemlisi flordur.

Flor Nedir?

Flor iyonu, dişleri çürüğe karşı koruduğu ve güçlendirdiği bilinen bir element olması nedeniyle, 50 yıldan daha uzun süredir Avrupa, Amerika ve diğer gelişmiş ülkelerde diş çürüklerinin önlenmesinde ve kontrolünde kullanılan en etkili yöntemlerden biridir.

Flor, ilerleyici bir biçimde diş minesiyle birleşmesi nedeniyle, mine dış tabakalarının sertleşmesine, yapılarının ve bileşimlerinin değişmesine yol açar. Minenin demineralizasyon sürecini inhibe ederek remineralizasyonunun, çürümeye yol açan maddelere karşı direncinin artmasını sağlamakta, plaktaki asit üretimini azaltmaktadır (1).

Hangi yollarla florürden yararlanılabilir?

Florür iki yolla alınabilir. Bunlar sistemik ve topikal yöntemlerdir(2-10).

Sistemik florür uygulamaları içme sularının florürlenmesi, florürlü tuzlar, florürlü sütler, florürlü meyve suları, florür tabletleri, florürlü damla ve florürlü şekerler sayılabilir.

İçme sularının florlanmasının diş çürüğünün azaltılmasında etkili olduğu bilinmektedir. Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) tarafından bugün kabul edilen sudaki optimum flor dozu 1 ppm (mg/L) ’dir(11).

Sistemik olarak diyete florun katılması tuzların florlanmasıyla da olmaktadır. Florun tuz aracılığıyla kullanımda tüketim miktarı bireysel farklılıklar gösterir. Günlük yaklaşık 1-4 gr. florlu tuzun sofra tuzu şeklinde tüketimi düşünüldüğünde, tuzun 250 mg F/kg dozajında flor içermesi dental florozis oluşumuna sebebiyet vermemesi nedeniyle güvenli olarak kabul edilmektedir(12).

DSÖ’nün florlanmış ve florlanmamış su ve tuz kullanan ülkeleri kıyasladığında çürük diş oranlarında bir fark olmadığı belirtilmiştir(13-17).

Topikal florür uygulamaları ise florürlü diş macunu, florürlü ağız gargaraları, florürlü jeller, florür vernikleri ve uzun süreli florür salınımı yapan restoratif materyallerdir.

Topikal flor ajanlarının etkinliği uygulama sonrası tükürükte bulunan flor seviyesine bağlıdır. Tükürükte bulunan flor seviyesine etki eden faktörler; ajanının konsantrasyonu, miktarı, uygulamadan itibaren geçen zaman ve uygulama yöntemi olarak sayılabilir(18).

Belirli miktarda florun oral mukoza, dişler ve plakta absorbe olarak tutulduğu ve yavaş yavaş tükürüğe salınarak yutulduğu unutulmamalıdır(19).

Günümüze kadar florun çürük önleyici etkisinin, sistemik verilen florun diş içindeki mineral bileşimine katılarak, dişler çıkmadan önce ve gelişirken etkili olduğu düşünülürken, şimdiki kanıtlara göre daha çok, dişler çıktıktan sonra topikal etkisinin daha iyi olduğu yönündedir (20-22).

Çürüğü önleyen florürün, dişin gelişimi esnasında değil, sonradan ağıza alınan florürlerden kaynaklanması nedeniyle, sistemik florürler yerine topikal florürler önem kazanmıştır(23-24).

Florürlerin en kolay uygulama yolu diş macunları ve ağız gargaralarıdır. Bu ürünlerin hem demineralizasyonu inhibe etme hem de remineralizasyonu güçlendirme özellikleri vardır(25-27).

Dünyada çürük prevalansının düşüşünün florürlü diş macunlarının kullanımına bağlı olduğu araştırmacılar tarafından kabul edilmiştir. Bu nedenle fırçalama sonrası çok kuvvetli bir çalkalama önerilmemektedir. Her gün düzenli olarak florürlü diş macunlarının kullanılmasıyla diş çürümelerinde %20-40 azalma kaydedilmiştir.

Profilaksi felsefesi, diş macununun her kişi için bireysel önerilmesi gerektiğini savunur(28) ve farklı ağız durumlarında farklı diş macunu ve oral hijyen önerilerini içerir(29). Bugün diş macunlarına bağlanan büyük başarı, düzenli olarak yapılan fırçalama ve bu fazlar arasında florür düzeyinin yüksek tutulması ile ilişkilendirilmiştir.

Yaş gruplarına göre diş macunlarındaki florür konsantrasyonları ve günlük kullanım miktarları

(Türk Pedodonti Derneği)

Florürlü ağız gargaraları yüksek çürük riskli bireylerde ve diş aşınmalarında uygulanır. Florürlü ağız gargaraları, tükürük florür seviyesini çalkalamadan hemen sonra yükseltir ve bu yükseltilmiş florür konsantrasyonu bir kaç saat için korunur. Florürlü ağız gargara uygulama programlarının sonucunda, yeni çürük oluşumunda %20-50 azalma olduğu ve bu uygulamaların en büyük avantajlarının sürekli dişlerin proksimal yüzeylerinde olduğu gösterilmiştir.

Florür gargaralarının uygulamalarında 30 saniye süreyle çalkalama yapıldıktan sonra ağıza su alınmaması gerekmektedir. Bugüne kadar yapılan çalışmalarda, florürlü gargaraların ve macunların birlikte kullanımının, yalnız kullanımlarına göre daha etkili olduğu saptanmıştır(30).

Florürlü jeller, daha akışkan yapıda olmaları, daha düşük pH’ya sahip olmaları ve daha yüksek konsantrasyonda florür iyonu içermelerine bağlı olarak diğer florür uygulamalarına göre ağızda daha yüksek florür salınımı sağlamaktadırlar(31-32). Jeller kullanımları kolay ve çürüğe karşı etkisi ispat edilmiş ürünlerdir.

Florürlü vernikler yüksek çürük risk grubunda ve diş aşınmalarında tavsiye edilir. Poliüretan bazlı vernikler %0.1 florür içerir. Vernikler hekim tarafından uygulandığı için ağız gargarası uygulamalarına göre daha pahalıdır. Bu ajanın klinik dezavantajı ise dişi sarı-kahverengi ince şeffaf bir film tabakası şeklinde kaplamasıdır(33) .

Verniklerin %50-70 oranında fissür çürükleri ve bu orandan fazla olarak da proksimal yüzeylerindeki çürükleri azalttığı bildirilmektedir. Yüksek konsantrasyonda flor içeren flor vernikleri ve jellerin uygulama sıklığı çürük riskine göre 3 veya 6 aylık aralarla yapılmalıdır.

 Uzun süreli florür salınımı yapabilecek restoratif materyaller geliştirilmiştir. Çürük gelişebilecek risk durumlarında ve diş hekimine düzenli gitmeyen bireylerde florür salınımı yapan restoratif materyaller tercih edilebilir.

Mine erozyonlarının tedavisinde yüksek konsantrasyonlu jellerin kısa süreli ve sık sık uygulamaları etkili olmaktadır. Ancak yeni bir çürüğün remineralizasyonu söz konusu ise, yüksek florür konsantrasyonlu ajanların yüzeyde CaF2 oluşturmaları nedeniyle remineralizasyonda bir gecikme olabileceği için, sık tekrar edilen ve düşük seviyeli florür içeren topikal ajanların uzun süreli kullanımı önerilmektedir.

Florun İnsan Sağlığı Üzerine Olumsuz Etkileri

Florürün zararlı etkileri kronik ve akut florür toksisitesi olarak iki şekilde görülebilir.

Tek seferde ve toksik doz olarak kabul edilen 5 mg/kg miktarında flor alımıakut flor toksisitesine sebep olmaktadır. Tek seferde 3-5 mg/kg flor alımı sonucunda gastrointestinal semptomlar ortaya çıkmaktadır. Akut flor toksisitesi karın ağrısı, kusma, diyare, hipersalivasyon, hipokalsemi, kas spazmları ve bayılmalarla karakterize ve nadir görülen bir tablodur. Ca, Mg veya Al tuzlarının uygulanması haricinde spesifik bir tedavisi yoktur(34-35).

Optimal dozdan biraz daha yüksek fakat uzun süre boyunca flor alınmasıkronik flor toksisitesi tablosunu meydana getirmektedir(34-35). Gelişim çağında yüksek konsantrasyonlarda ve sürekli flor kullanımı dental florozis ve ileri vakalarda iskeletsel florozis gibi kronik flor toksisitesi tablosuna sebep olabilmektedir(35). Flor kemikte birikim göstermektedir ve böylece kalsiyum alımı azalmakta ve büyüme etkilenmektedir. Dolayısıyla osteosklerozis, iskeletsel deformasyon ve büyüme geriliği gibi tablolar ortaya çıkabilmektedir( 35-37).

Kronik florür toksikasyonu, doğal su kaynaklarında yüksek dozda(1 ppm’den fazla) florür bulunan bölgelerde yaşayanlarda görülen bir durumdur. Türkiye gibi içme sularına flor ilave edilmeyen ülkeler için yaygın değildir.  Ülkemizde sadece Ağrı, Doğu Beyazıt ve Isparta gibi illerde florozis olgularına rastlanmıştır. Bu bölgelerde, içme suyunda yapılan düzenlemeler ile günümüzde 40 yaş üzerindeki bireylerde bu tür vakaya rastlanmamıştır.

Özellikle Çin ve Hindistan gibi içme sularında yüksek flor bulunan ülkelerde sistemik flor ve IQ ile ilgili çeşitli çalışmalar yürütülmüştür. Yüksek flor grubunda dental florozis ve düşük IQ görülme sıklığı daha fazla bulunmuştur. Düşük ve normal flor seviyesinde su tüketenlerin IQ seviyesi arasında anlamlı fark bulunmamıştır(38).

Florozis

Mine oluşumu döneminde, belli bir süre optimal dozun üstünde flor alımı ince beyaz çizgilerle başlayarak, tebeşirimsi, opak mineye kadar değişen klinik tablolar yaratmaktadır. Günlük 2 mg ve üzerinde flor tüketimi, hafif dereceliflorızis gelişimine neden olmaktadır.

Florozis

Sistemik olarak uygulanan flor ile topikal flor uygulaması sonrası kan değerleri ve dolayısıyla dokularda birikim benzer değildir. Toksik etki olarak nitelendirilen dental florozis, iskeletsel florozis ve nörolojik semptomların ortaya çıkabilmesi için kandaki flor dozunun eşik değerin üstüne çıkması gereklidir.

Diş yüzeylerine yüzeyel olarak uygulanan az miktardaki florürün ağız diş sağlığının korunması ve sürdürülmesini sağladığı bilimsel olarak kanıtlanmıştır. Çürük önlemek için kullanılan yüzeyel florür kaynakları toksik dozda florür içermemektedir ve güven vericidir.

Sonuç olarak, dişhekimliği uygulamaları açısından değerlendirdiğimizde, diş çürüğünden korunmada flor, doğru teknik ve doz ile uygulandığında bireyler ve toplumlar için yarar sağlayacağı bilinen en etkin ve güvenilir ajandır.