Psoriasis

Saçlı derinin sık görülen bir başka hastalığıdır. Ayırıca tanıda saçlı deriyi tutan atopik ekzema ve seboreik dermatit düşünülmelidir.

Cilt normalde 28 günde bir kendini yenilemektedir. Bu döngü bozulup 4-10 günde bir aralığına düşer ise bu sedef, kepek v.b. hastalıkları beraberinde getirir.

Derinin çok az yapısal veya fonksiyonel özelliği kişinin genotipinden bağımsız olarak gelişmektedir. Derinin rengi, yapısı, fiziksel ve kimyasal travmalara, mikroorganizmalara yanıtı genetik kontrol altındadır. Psöriazis, atopik dermatit, sebore gibi pekçok deri hastalığı genetik orjinli bozuklukların çevresel faktörlerle etkileşimi sonucu ortaya çıkarlar. Sedef simetrik bir hastalık olup en çok kafa, diz, dirsek gibi eklem yerlerini tutar. Psöriazis kaşınmaz. Çevresel faktörlerin etkisi olmaksızın genler tarafından ortaya çıkarılan deri hastalıklarına ise genodermatozlar denilmektedir. Bunlara örnek vermek gerekir ise; keratozis pilaris, iktiyozis (deri yüzeyinde balık pulu gibi pullanma görülmesi, zaten ismi de yunanca buradan gelmektedir.) keratodermi, nörofibromatozis (von recklinghausen hastalığı), kseroderma pigmentosum, epidermolizis bülloza. Görüldüğü gibi cilt hastalıkları tek kalemde incelenebilecek türden değildir. Hastalıklar ilaç ya da gıda takviyelerini uygulamadan önce mutlaka hekim tarafından detaylı değerlendirilmelidir.

PSÖRİAZİS (SEDEF):

• Psöriazis MÖ25-MS45 yılları arasında yaşamış Celsus tarafından tarif edilmiştir. Hipokrat lopoi adını verdiği döküntüler ile yine aynı hastalığı tarif etmiştir.
• Genellikle diz, dirsek, saçlı deri ve gövdede keskin sınırları bulunan pul pul (skuam) yapılarla karakterize inflamatuvar bir hastalıktır. Skuamlar gümüş renginde olduğu için hastalığa sedef hastalığı denilmiştir.
• %1-3 görülme aralığına sahiptir. Kadınlarda erkeklere nazaran daha erken başlar. Vakaların yaklaşık 13 ü çocuk grubundadır. Ve dermatoloji polikliniğine başvuranların yaklaşık %6-8 i bu sebepten başvurmaktadır. En fazla beyaz ırkta görülür. Ailesel yatkınlık görülme ihtimalini arttırır.
• Tip 1 erken başlangıçlı ve tip 2 geç başlangıçlı tipleri farklı kromozomlarla ilgilidir. Fakat sadece genetiğe bağlı değildir. Travma, enfeksiyonlar, ilaçlar (Erişkinlerde beta blokör ajan ve lityum en iyi tetikleyici ilaçlardır), aşılar, duygudurum değişiklikleri, endokrin ve metabolizma bozuklukları, sigara, alkol, iklim ve mevsimsel değişiklik hastalığın gerek başlamasında gerekse aktif ve inaktif dönemlerinde çok etkilidir. Örneğin çocuklardaki psöriazis başlangıcında üst solunum yolu enfeksiyonları görülebilir. (farenkste grup A beta hemolitik streptokok varlığı)
• TNF alfa, interlökin (17 ve 23 başta olmak üzere diğer interlökinler de tetiklenir) inflamasyon başlar. Otoimmun bir hastalık olarak sınıflandırılır. Halk arasında en sık bilinen diğer otoimmun hastalıkta vitiligodur.

Psöriazis Tipleri:

• Guttat Psoriasis:

Daha çok çocuklarda görülür. Daha çok beta hemolitik streptokok varlığı sonrasında tetiklenerek rastlanır.

• Numuler Psoriasis

En sık görülen psoriasis formu olup plaklar daha çok diz, dirsek, kalça, gövde ve saçlı deride yerleşir.

• Anüler Psoriasis
• Lineer psoriasis

Nadir rastlanan bir tiptir.

• Eritrodermik Psoriasis
• Püstüler Psoriasis
• Generalize püstüler psorisis (Zumbusch tipi)
• Palmoplanter püstüloz (Barber’in püstüler psoriasisi)
• Sıklıkla saçlı deride görülür. (Özellikle frontotemporal bölge) hava almayan nem ve sürtünmenin fazla olduğu bölgelerde de psöriazis görülebilir. Bunun dışında el ve eyaklar, penis, oral mukoza ve tırnaklar yerleştikleri diğer bölgelerdir.
• Tedavi amacı DNA sentezini bozarak mitoz bölünmeyi baskılamaktır. Epidermal döngüyü normal hale getirip, antiinflamatuvar etkinlik diğer tedavi desteğidir. Yeni tedavi yöntemleri T hücre veya T hücre kaynaklı sitokinlere göredir.
• En uygun tedavi hastanın yaşı, cinsiyeti, eşlik eden semptomları, daha önce kullandığı tedavileri v.b. parametreler ile belirlenir.
• En sık kullanılan tedavi yöntemleri lokal olarak uygulanan kortikosteroidler, immunosupresifler (ağırlıklı siklosporin), UV, sistemik retinoidler, sistemik metotreksattır.
• Tedavi maalesef ömür boyu kullanım üzerinedir. Amaç sadece lezyonları yok etmektir. Şu ana kadar tamamen geçirebilen hiçbir yöntem bulunmamaktadır.

Kortikosteroidler

• Lokal olarak ygulama en temel tedavi yöntemidir.
• Antiinflamatuvar, antiproliperatif, immunsupresif, vazokonstiktör ve antipruritik özelliikleri vardır.
• Losyon, krem, yağlı krem, pomad, jel ve sprey formları mevcuttur.
• Uygulanacak bölgeye göre hem formu hem de etken maddesi seçilir. Emilimin yüksek olduğu ya da derinin ince olduğu bölgelerde kısa etkili, derini kalın olduğu bölgelerde orta ve uzun etkili kortikosteroidler tercih edilir.
• Orta etkili kortikosteroidler uzun süre kullanımda hipotalamus- hipofiz-adrenal aksı baskılayabilir.
• Epidermal atrofi, telengiektazi, purpura, taşiflaksi nadir olarakta cushing sendromu görülebilir.
• Çocuk psöriaziste daha çok mometazon furoat (2 yaş ve üzeri), alklometazon dipropionat (1 yaş ve üzeri) kullanılabilir. Fakat bunların hepsi hekim kontrolünde kullanılmalıdır.

Katran

• Antipsöriatik, antiseboreik, antipruritik ve keratolitik etkilere sahiptir.
• Kullanılan en eski ajan olmasına rağmen renk vermesi ve kokusu sebebi ile tercih edilmemektedir.
• Saçlı deride %5-10 kullanılabilir.
• Akne, folikülit, iritan ve kontakt dermatit gelişebilir.
• Çocuklarda kontrendike olmamasına rağmen karsinojen potansiyeli olması sebebi ile Almanya’ da kullanımı yasaklanmıştır.

Antralin (Ditranol)

• Katrandan daha etkilidir. Sitostatik ve mitotik aktiviteyi azaltarak etki gösterir.
• 100 yıllık kullanımı mevcuttur.
• D vitamini analogları ile kullanımı azalmıştır
• Sadece yetişkin psöriazisinde kullanılmalıdır.
• Giysi boyar ve iritasyona neden olabilir.
• Sağlıklı deriye uygulanmamalıdır. Düşük dozlarda 24 saat, yüksek dozlarda 30 dakika uygulama yeterlidir.

Topikal D vitamini analogları

• Kalsipotriol, kalsitriol ve takalsitol vitamin D3 analoglarıdır.
• Proliferasyon inhibe eder. Kortikosteroidler ile kıyaslanabilir etkinlikleri vardır.            
• Antraline göre daha az boyama ve daha az iritandır.
• Vücut yüzey alanının %30 undan azını tutan hafif ve orta derece psöriazisi olan kişilerde etkilidir.
• UVB PUVA ile etkinliği artar.
• En sık yan etkisi kontakt dermatittir.
• Uzun süre yüksek doz kullanımında hiperkalsemi görülebilir.

Retinoidler

• Tazaroten % 0.05 ve % 0.1’lik jel ve krem formları bulunmaktadır. En sık görülen yan etki iritasyondur.
• UVB ile beraber kullanılabilir fakat cilt inceldiği için yanık ihtimali artar.
• Kortikosteroidlerin yaptığı derideki atrofiyi azaltır.
• Çocuk, gebe ve emziren annelerde kullanılmaz.

Kalsinörin İnhibitörleri

• Takrolimus ve pimekrolimus kalsinörin inhibitörleridir. 2 yaş ve üzeri çocuklar için % 0.03’lük formu, 15 yaş ve üzeri çocuklar için % 0.1’lik formu atopik dermatitde FDA onayı almıştır.
• Deride atrofiye neden olmadığı için inverse psoriasisde, yüz ve genital bölgelerde lokalize psoriasisde lokal kortikosteroidlere iyi bir alternatif olduğu düşünülmektedir.

Fototerapi

• Antiproliferatif, antiinflamatuar ve immunsupresan mekanizmayla etki gösterir.
• Püstüler ve eritrodermik psoriasisde vazodilatasyona yol açtığı ve hastalığı şiddetlendirdiği için kullanılmamalıdır.
• Psoriasisde UVB ve PUVA kullanılır.
• UVB’nin çocuklarda güvenli ve etkili olduğu bildirilmiştir.
• Foto yaşlanma ve cilt kanseri görülme ihtimali artmaktadır.
• UVB dozunu ve karsinojen etkiyi azaltmak için antralin ve vitamin D3 analoglarıyla kombine edilebilir.

PUVA (Psoralen plus UVA)

• PUVA, psoralen ile birlikte kullanılan tedavi yöntemidir. Psoralen ultraviyole varlığında epidermal hücre DNA’sına sitotoksik etki gösterir, DNA replikasyonunu baskılayarak hücre çoğalmasını azaltır.
• Haftada 2-3 uygulama ile 20-30 uygulamadan sonra psoriasisli hastaların yaklaşık % 90’ında belirgin düzelme sağlanmaktadır. En sık görülen yan etki bulantıdır. Yanık ve çillenme diğer sık yan etkilerdir.
• Uzun süre uygulamadan sonra skuamöz hücreli kanser gelişmesinin arttığı gösterilmiştir. Malign melanoma da yine aynı şekildedir.
• Daha önceki PUVA tedavilerinde şiddetli yan etki veya yetersiz etkinlik oluşması, fotosensitizasyon yapıcı ilaç kullanıyor olma, yetersiz kontrasepsiyon, gebelik ve laktasyon mevcudiyeti, ışık duyarlılığına yol açan durumlar (LE, porfiri, polimorf ışık erupsiyonu), klostrofobi, karaciğer ve böbrek disfonksiyonları, hasta uyumsuzluğu PUVA’ya kontrendikasyon oluşturmaktadır.

Darband UVB

• UVB fototerapi T hücrelerinin çoğalması ve aktivasyonunu engeller, langerhans hücrelerinin yapı ve fonksiyonlarını etkiler, epidermal ve dermal T hücrelerinin apoptoza uğramalarına neden olur.
• Geniş bant UVB den daha az karsinojenik fakat PUVA’ dan daha az etkilidir.
•  Darband UVB ile daha şiddetli ve daha uzun süreli yanıklar meydana gelebilmektedir.

SİSTEMİK TEDAVİ

Metotreksat

• Metotreksat folat antagonistidir ve psoriasis tedavisinde 1950 yılından beri kullanılmaktadır.
• T ve B lenfosit replikasyonunu ve fonksiyonunu ve IL-1, IFN-alpha ve TNF-alfa sekresyonunu inhibe eder.
• Metotreksat romatoid artrit, juvenil romatoid artrit ve erişkin psoriasisinde FDA onayı almıştır.
• Aktif infeksiyonu bulunan olgulara, gebelere, renal yetmezliği bulunanlara başlanmamalıdır.

Metotreksat ayrıca birçok ilaçla da etkileşebilmektedir. Kısa dönemde kemik iliği toksisitesi, uzun dönemde ise hepatotoksisite önemli yan etkileridir. Tedaviyi bıraktıktan 3 ay sonra hekim öerisi ile hamile kalınabilir.

Siklosporin

• Siklosporin kalsinörini inhibe ederek T lenfosit aktivasyonunu önleyen immunsupresan bir ajandır.
• Şiddetli ve inatçı psoriasisi olan immunsuprese olmayan erişkinlerde ve 6 aylıktan büyük bebeklerde ve çocuklarda transplant rejeksiyonunu önlemek için FDA onayı almıştır.
• Uzun süreli kullanımında nefrotoksisite söz konusudur. Böbrek ve karaciğer fonksiyon testleri ve hemogram 2-4 haftada bir tekrarlanmalıdır.
• Hipertansiyon, deri kanserleri ve lenfoproliferatif hastalıkların gelişimi, hipertrikoz, gingival hiperplazi, hipomagnezemi, hiperkalemi diğer sık görülen yan etkilerdir.
• İlaç etkileşimi yüksektir.

Retinoidler

• Günümüzde psoriasis tedavisinde kullanılan sistemik retinoid asitretindir.
• Keratinosit proliferasyonunu ve diferansiasyonunu düzenleyerek ve apoptozisi indükleyerek etki eder.
• Retinoidler püstüler ve eritrodermik psoriasisde hızlı etkili, Plak tipi ve guttat psoriasisde ise yavaş etkilidir.
• Teratojen olması yanında deri kuruluğu, başta trigliseridler olmak üzere serum lipidlerinin yükselmesi, karaciğer fonksiyon testlerinde artma en sık görülen yan etkileri arasındadır.
• Şu an kaynaklar süreyi indirmişte olsa ilacı bıraktıktan sonraki 2 sene gebe kalınmaması daha doğrudur.

Biyolojik Ajanlar

• Biyolojik ajanlar sitokinleri, lenfokinleri ve diğer antiproliferatif ajanları içerir.  
• TNF-alfa inhibitörü alan hastalar infeksiyonlar, lenfoma, solid organ maligniteleri, demiyelinizan hastalıklar, latent tüberküloz, melanom ve melanom dışı deri tümörleri açısından tedavinin başlangıcında ve takipte değerlendirilmelidirler.
• Hızlı ve uzun süreli iyileşmeler görülebilir fakat bu tekrarlamayacak anlamında değildir.
• İnfliksimab (fareinsan şimerik antikor) , adalimubab (ilk tam insan antikoru), etarnasept (insan dimerik füzyon proteini),

GIDA TAKVİYELERİ

• Diyetlerinde daha çok n-3 doymamış yağ asitleri bulunan Japonlar, Norveçliler ve Eskimolarda psoriasis görülme sıklığı düşüktür. n-6 yağ asitlerinden zengin beslenen bireylerde psoriasis daha sık görülmektedir.
• Psoriasisli hastalarının deri ve eritrosit membranlarında AA ve LTB4 konsantrasyonun yükselmiş olduğu saptanmıştır.
• Araşidonik asit (AA), vücudumuzda prostaglandin 2 (PGE) ve lökotrien 4’e (LTB) dönüşürken, eikosapentaenoik asitten (EPA) türeyen eikosonoidler PGE3 ve LTB5 oluşmaktadırlar. EPA’dan türeyen eikosonoidler PGE3 ve LTB5 ve AA’dan türeyen PGE2 ve LTB4 inflamasyon açısından farklı özelliklere sahiptirler. AA’dan türeyen eikosonidler inflamatuvar sürecini alevlendirirken, EPA’dan türeyen eikosonidler anti-inflamatuvar özellik göstermektedirler.
• Psoriasisin dünyada görülme sıklığı %1-4,8 iken, Türkiye’de tüm dermatolojik hastalıkların %1,3’ünü oluşturduğu bilinmektedir.
• Psoriasisli hastaları ve sağlıklı bireyler üzerinde yapılan başka bir çalışmada, hasta grubunun sağlıklı bireylere göre günlük enerji, karbonhidrat, kolesterol (sadece kadınlarda), posa, çoklu doymamış yağ asitleri, potasyum, kalsiyum, magnezyum alımları düşük ve protein, toplam yağ, doymuş yağ asitleri, sodyum, demir ve E vitamini tüketimleri yüksek bulunmuştur.
• Psoriasis Alan ve Şiddet İndeksi (PAŞİ, Psoriasis Area and Severity Index) skorları sadece kadın hastalarda toplam yağ asitleri ve özellikle tekli doymamış yağ asitleri tüketimleri ile ilişkilidir. Psoriasis ve diyet arasındaki ilişkiyi değerlendirmek üzere yapılan çalışmalarda yüksek miktarda posa, vitamin A ve α-karoten, havuç, domates gibi taze sebze ve meyve ile β-karoten alımı olan bireylerde psoriasis riskinin düşük olduğu ifade edilmiştir.

Koebner fenomeni: Travma bölgelerinde gözlenir. Stres varlığında, bazen Streptokok boğaz enfeksiyonlarında gözlenebilir.

• Enerjisi düşük, doymuş yağ asitlerinden fakir, çoklu doymamış yağ asitlerinden zengin diyetlerin psoriasis tedavisinde olumlu etkileri bulunmaktadır. Özellikle n-3 doymamış yağ asitlerinden zengin ve vejetaryen diyetle beslenen bireylerde klinik bulgular daha hafif seyretmekte ve iyileşme görülmektedir.
• Ayrıca A, D vitaminleri ve reseptörleri derideki immünomodülatör görevleri sayesinde keratinositlerin proliferasyonunu baskılayarak antienflamatuvar etki göstermektedirler.
• D vitamini yetersizliği sık görüldüğü psoriasisli hastalarda D vitamin düzeyleri değerlendirilmelidir.
• Antioksidan reaksiyonlarda görev alan bakır, çinko, demir vb. mineraller ile karotenoidler, flavonoidler gibi antioksidan bileşiklerin tüketim düzeyleri izlenmelidir.
• Psoriasisli hastaların selenyum seviyelerinin düşük olduğu ancak selenyum tek başına değil, kombine antioksidan tedavisiyle beraber kullanıldığında hastalığın klinik seyrinde yararlı olabileceği bildirilmektedir.
• Balık yağı ile olumlu sonuçlar elde edilen çalışmalara karşın bazı çalışmalarda balık yağının bu olumlu etkisinin olmadığı bildirilmektedir. Yapılan bir çalışmada sekiz hafta boyunca on üç hastaya 1,8 g/gün EPA içeren balık yağı ve on dört hastaya zeytinyağı verilmiştir. EPA verilen grupta serum fosfolipitlerinde artış görülürken, klinik parametrelerinden eritem, infiltrasyon, deskumasyon, hastalığın vücudu kaplama alanı, PAŞİ ve sübjektif skorlarında anlamlı bir değişiklik saptanmamıştır. Yapılan bir çiftkör çalışmada n-3 yağ asitlerinden zengin balık yağı ve n-6 yağ asitlerinden zengin yağ ile yapılan kombine tedavi sonrasında kronik stabil plaklı psoriasisli hastaların klinik bulgularında hiçbir değişiklik görülmemiştir. Ancak n-3 yağ asitleriyle takviye yapılması karışık ve bazı olumsuz sonuçlara rağmen akut inflamatuvar hastalıklarda parenteral yolla uygulanması psoriasiste olumlu gelişmelere yol açabileceği ifade edilmektedir. Guttat psoriasisli hastalara 10 gün boyunca günlük 2,1 g EPA ve 21 g DHA veya n-6 yağ asitleri içeren solüsyonları verildiği başka bir çalışma yapılmıştır. EPA ve DHA alan grubun klinik ve sübjektif skorları önemli derecede azalmıştır. Mayser ve ark. yaptığı çift kör, randomize, çok merkezli çalışmada; 83 kronik plak tipi psoriasisli hastaya 4,2 g/ gün EPA ve 4,2 g/gün DHA ile n-6 yağ asidi içeren emülsiyon uygulanmış ve 14 gün sonrasında her iki grubun PAŞİ skorlarında önemli derecede azalma olduğu ifade edilmiştir.
• Psoriasisli hastaların serum A vitamini düzeylerini irdeleyen çalışmaların sonuçları ise çelişkilidir. Püstülar, eritrodermik veya yaygın aktif ve aktif olmayan psoriasisli hastalarda serum A vitamini düzeylerinin düşük olduğu rapor edilmektedir. Hastalardaki A vitamini düzeyleri sağlıklı bireylerle farklı olmamakla beraber derideki A vitamini metabolizmasında farklılıklar bulunmuştur.
• D vitamini çalışamalrı da yine aynı çelişkiler üzerinedir. Fakat D vitamini yetersizliği psöriazisli hastalarda görülmüştür.
• Eritrositlerde yüksek homosistein ve düşük folat düzeyi tespit edilmiştir.   
• Düşük veya yüksek dozda selenyum alımı, DNA sentezini inhibe etmekte ve hücresel proliferasyonu uyarmaktadır. Ancak selenyumun ultraviyole A ve B ışınlarından koruma, antioksidan ve antiinflamatuvar etkisi de bilinmektedir.
• Derideki antioksidan bariyerin bozulması psoriatik plaklarda serbest oksijen radikallerinin artmasına neden olabilmektedir. Deri inflamatuvar hastalıklarında düşük selenyum düzeyleri, selenyuma bağımlı enzim aktiviteleri baskılanmaktadır.
• Sağlıklı bireyler ve psoriasisli hastaların plazma selenyum ve glutatiyon peroksidaz aktiviteleri kıyaslandığı bir çalışmada; hasta grubunda plazma selenyum ve glutatiyon peroksidaz aktivitelerinin daha düşük olduğu ve psoriasis hastalık süresi uzun olan hastalarda bu durumun daha da şiddetli olduğu tespit edilmiştir.
• Hastalık süresi 3 yıldan fazla olan psoriasisli hastaların, sağlıklı bireylere göre selenyum düzeyleri önemli derecede düşük olduğu bulunmuştur. Tek başına selenyum takviyesinin etkili olmadığı ve ek olarak antioksidan takviyesiyle daha iyi sonuçların elde edilebileceği ifade edilmiştir.
• Selenyum (48 μg/g), koenzim Q10 (50 mg/g), E vitamininin (doğal form-α-tokoferol 50 mg/g) kombinasyonu ile plasebo olarak soya lesitinin verildiği başka bir çalışmada şiddetli düzeyde eritrodermik ve artropatik psoriasisli hastalarda hızlı klinik iyileşme saptanmıştır.
• Alkol histamin salınımını uyararak derideki lezyonları alevlendirebilmektedir. Ayrıca alkol alımıyla birlikte genellikle yağlı yiyeceklerin tüketimi artmakta, sebze ve meyve tüketimi azalmaktadır.